我在门诊接触乙肝患者，竟有近三分之一是肝硬化;每周都能见到几位肝癌患者。他们大都是被耽误的，而最初大都是从“小三阳”肝炎漏诊开始的。今天我就和大家浅谈一下”小三阳“肝炎。
首先我们先从病毒和免疫谈起
如果是慢性乙肝病毒携带，“大三阳”转为为“小三阳”表示病毒复制静息，血清病毒检不出，传染性已将至极低，感染者很少发生肝炎，所以这已经是慢性乙肝病毒携带的恢复期。因此,许多人认为“小三阳”总是比“大三阳”好，“大三阳”转为“小三阳”也就没问题了。
真是这样吗?八成是这样，两成错了，虽然错得较少,却错得可能不轻。你如果去住院的病房看一看， 就会发现:九成以上的肝硬化、肝衰竭和肝癌是“小三阳”;重症抢救的绝大多数是“小三阳”;我国每年的乙肝患者死亡数约50万，绝大多数也是“小三阳”。这一错， 发生许多难治之症，造成许多家庭悲剧。
为什么是这样?因为“小三阳”肝炎不是“小三阳”携带。
”小三阳“肝炎是由”小三阳“病毒引起。”小三阳“肝炎的病毒和免疫有什么特性？我们必须从一些根本问题谈起。
一、”小三阳“病毒为什么总也清除不了
大多数“小三阳”肝炎是由“大三阳”肝炎转变而来，这一过程需要经历几十年。
“大三阳”时乙肝病毒是怎样被清除的?人体感染乙肝病毒后，发育出一种专门清除乙肝病毒的淋巴细胞，这种专一的淋巴细胞能够准确认识乙肝病毒。专一的淋巴细胞看清楚在肝细胞里面的乙肝病毒后，会发起攻击，于是清除了病毒，但也损伤了肝细胞，转氨酶升高了，就发生”大三阳”肝炎。
乙肝病毒在“大三阳”肝炎时期，与患者的免疫（淋巴）细胞经过生气较量，是清除与反清除的较量。
在淋巴细胞的免疫压力下，有些乙肝病毒会发生一些改变 ，病毒受攻击的靶点改变最多。这些改变，也就是病毒变异，使专一的淋巴细胞认识不了乙肝病毒,这些变异病毒就逃脱了清除。
“小三阳”肝炎患者的免疫系统在与乙肝病毒的斗争中,长期处于胶着状态:不断清除病毒,不断有病毒漏网，漏网的病毒又不断复制。
乙肝病毒的变异有许多种:有的为了逃避药物控制，叫做耐药变异;有的为了逃避淋巴细胞清除，叫做免疫逃逸的变异。
“小三阳”病毒是能够逃避专一的淋巴细胞攻击的乙肝病毒 ，被清除的很多，漏网的也不少。
二、“小三阳”病毒是什么样的变异
(这段可能有点不好懂，但如果你有“小三阳”肝炎，，对你病情的诊断和治疗都很有用，请你多看几遍，好吗?)
乙肝病毒是条由3 200个碱基分于连接起来的DNA链，专一的淋巴细胞攻击的靶点也就是病毒变异的位点。
HBV DNA有4个基因,其中C基因负责合成E抗原。
病毒C基因受专一的淋巴细胞攻击的靶点在它最前端,叫做前C区，前C区变异后就不能合成E抗原。
另一个靶位在C基因前面不远的位置，叫C基因的启动子，启动子发生变异会使病毒合成E抗原的能力减弱。
“小三阳”病毒不是前C变异，就是C启动子变异。病毒能够不断复制，却不能合成E抗原。
这么一变异， 专一的淋巴细胞不能认清“小三阳”病毒，就不能完全清除，总是有些此病毒会漏网。
干扰素激发专一的淋巴细胞的免疫功能来清除病毒，因为总是 有些“小三阳”病毒会漏网，所以会有复发。
三、“小三阳”慢性肝炎的乙肝免疫是怎样的
在我国，绝大多数“小三阳"肝炎来自“大三阳”，从总体而言“小三阳”肝炎患者的年龄要比“大三阳”肝炎患者的大十来岁。在十来年淋巴细胞与病毒之间的攻防战中，免疫耐受性已经消失殆尽。此时，只要有乙肝病毒存在，就必然招致淋巴细胞的攻击，当然招来的是专门清除乙肝病毒的淋巴细胞。
“小三阳”肝炎时是特定位点变异的乙肝病毒(你还记得吗)，绝大多数是前C变异,这种变异病毒复制能力比较弱，血清病毒水平比较低，一般不到6次方，很多只有4~5次方，它招致的淋巴细胞比较少,肝细胞炎症比较轻，一般转氨酶只有100上下，有时只稍稍偏高,甚至正常。少数是C基因启动子变异的病毒，这种变异病毒复制能力比较高,引起的肝炎可能比较重。
四、“小三阳”肝炎与“大三阳”肝炎的病毒有什么不同
“大三阳”肝炎时病毒与肝细胞病变无直接联系，甚至病毒水平越高，病情越轻;“大三阳”肝炎时炎症的轻重，主要看血清转氨酶水平,转氨酶水平越高,肝细胞炎症越重。这一观点 ，所有医生都会同意。
“小三阳”肝炎时病变的轻重,看病毒水平比看转氨酶水平更重要。如果病毒水平高于5次方，即使血清转氨酶正常，也有炎症病变。
五、“小三阳”病毒引起的肝炎有什么特点
“大三阳”病毒是没有变异的乙肝病毒，叫做野毒株。“小三阳”病毒是在专一的淋巴细胞的免疫压力下， 发生了变异的乙肝病毒，复制能力会比野毒株减弱很多。
什么是肝炎?肝炎就是肝细胞的炎症，炎症使肝细胞膜损伤，里面的谷丙酶漏出来，血清酶就会升高。并不是谷丙酶增高就是肝炎,打一场篮球腿肚子酸痛，肌肉细胞里也有转氨酶漏出来,但这是短时间的、小幅度的增高。“大三阳”肝炎的标准是:谷丙酶(ALT)须在正常值(40 U/L)的两倍以上，而且连续2个月检查都是如此。
因为“小三阳”病毒的复制能力比较弱，“小三阳”肝炎的病毒水平不会很高。一般只有4~6次方，也可以更低。
”小三阳”肝炎的炎症就比较轻，一般患者转氨酶增高的幅度较小，甚至可以正常，所以“小三阳”肝炎常常漏诊。
六、小三阳”病毒为什么容易引起肝硬化
既然“小三阳”变异病毒的复制能力比较弱，如果以没有抗病毒治疗的“大三阳”与“小三阳”肝炎患者一对一比较,前者病情更重，发展为肝硬化更快。
然而，实际情况并非如此，当前的肝硬化、肝癌以及住院的危重肝病患者中约80%是“小三阳”。原因比较复杂。因为“小三阳”病毒常常漏网，所以病情常常长期迁延。虽然引起的肝细胞炎症比较轻,但总会有一.些纤维化，日积月累,经过好多年，积累起大量纤维组织,肝炎就发展成为肝硬化了。“小三阳”肝炎比较隐蔽.似乎病情较轻，而常被忽视;有些医生对“小三阳”肝炎认识不足,用“大三阳”肝炎的尺子来量“小三阳”肝炎(诊断),用对待“大三阳”肝炎的办法来对待“小三阳”肝炎(治疗)。我接诊的绝大多数肝硬化和肝癌患者是因此而被耽误的,这也是我科普的原因。
乙肝小三阳长期会转变成肝硬化吗
第一、正确认识乙肝小三阳 慢性乙肝病毒携带者一般会有这样的常识：当大三阳转为小三阳时，表示病情基本稳定。原因是此时病毒基本停止复制，处于静止状态，不易被检查不出来，而且传染性也将到了最低，这一阶段也是病毒携带者的恢复期。但这并不意味着疾病就此停滞，病毒活跃后会有诱发肝硬化、肝衰竭，甚至是肝癌的危险。 第二、小三阳不易治愈的原因 第三、乙肝小三阳会引起肝硬化吗 经过以上两点分析可以肯定的说，乙肝小三阳是肝硬化的引起原因。那么它又是怎有诱发肝硬化的呢?大三阳病毒是未变异乙肝病毒，小三阳病毒则是变异了的乙肝病毒，复制能力能力极强。它的疯狂生长会诱发肝炎，长时间发展就会导致肝纤维化，进而诱发肝硬化。 乙肝小三阳会引起肝硬化吗?我们知道了乙肝小三阳会引起肝硬化，所以慢性乙肝病毒携带者要及时治疗，定期检查随时关注自己的疾病发展。并实施积极有效的治疗方法，防止疾病恶化成肝硬化。
什么是乙肝小三阳
所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。而在乙肝两对半检查报告中的所体现形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。凡出现“小三阳”，均提示急性或慢性乙型肝炎，体内病毒复制，为乙型肝炎病毒复制状态。小三阳通常是由“大三阳”转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力。小三阳
小三阳症状 一、乙肝小三阳最主要症状就是出现恶心，厌食等胃病疑似症状。因此，很多乙肝小三阳患者出现这些症状都被当做胃病误诊，对乙肝小三阳前期治疗很是不利。 二、乙肝小三阳患者往往都伴随着乏力症状，乙肝小三阳患者都会感觉做事力不从心，这是因为乙肝小三阳病毒破坏肝细胞，使得影响吸收不良。 三、出现“三黄”症状：皮肤黄，巩膜黄，尿黄。随着病情的发展，颜色逐渐加深。 四、乙肝小三阳的症状—发热：特别是对于黄疸型乙肝小三阳患者来说，发热常是重要症状，这也使得乙肝小三阳容易误诊为感冒。 五、当肝脏出现问题时，常常伴随肝区疼痛，乙肝小三阳患者也不例外。肝脏位于人体右上腹，当感染乙肝小三阳，会出现触痛，甚至胀痛等症状。 当出现以上症状的时候说明这样的小三阳并不轻松，比较严重了，很多患者认为小三阳比大三阳轻松，其实并不一定，小三阳和大三阳只是一个大概的概念，具体的严重程度是要参照肝功能检查与乙肝DNA检查的值为好。
病理
乙肝“小三阳”意味着体内有病毒的存在，但自身的免疫功能具有控制病毒不在体内大量复制的能力，因此传染性也相对的较弱。在此期间将可能发生三种病理转化： 1、人体免疫力长期处于战斗状态，又没有足够消灭病毒的免疫力，会导致免疫功能紊乱易形成细胞突变，导致肝硬化、肝癌的发生。 2、在自身免疫力低下时，病毒也会大量复制，向大三阳转换使病情加重。 3、当自身免疫功能获得提高，病毒复制减弱或逐渐停止，也可能会自然转阴。
小三阳和病情轻重没有关系，只能代表是乙肝感染者，吕鹏医生认为诊疗重点首先要分清携带者和急、慢性肝炎以及是否初次感染。 1、慢性携带者：暂时不用治疗只需每半年或一年复查一次肝功、肝脾B超即可，因此时体内的免疫处于耐受阶段，也就是说病毒和人体的免疫系统处于一种相安无事、井水不犯河水、平衡的状态，肝功、b超正常的患者大部分肝脏损伤非常轻微，治疗利益极为有限，对这类携带者是医学观察的对象，不适合抗病毒治疗，无论从经济上还是疗效上都是不理想的，要根据不同阶段和时机来采取不同的应对。携带者只需定期复查肝功、肝脾b超就可以了，如有轻度不适症状，吕鹏医生认为可用中药阶段性调理。病毒量的高低和病情轻重以及是否需要治疗没有关系，但治疗前后病毒量的变化可以作为治疗效果的参考。 乙肝病毒无症状携带者(ASC)主要是通过血液暴露途径传播导致的,自身感觉没有肝炎症状和体征,各项肝功能化验和肝脾B超正常,经半年以上观察均无异常变化,由于乙肝病毒不会通过呼吸道或正常消化道传染给另人,因此ASC在日常生活和社会交往中不会对旁人造成传播的危害,他们应有照常工作,学习,生活和社交的义务与权利． 携带者可能是终身的，也可能在某一时期在内外环境（如劳累、嗜酒、感冒、精神打击等）的刺激下转变为急慢性肝炎阶段。 2、急、慢性性肝炎：在肝功、b超不正常有进展的情况下，不进行治疗会有逐渐往肝纤维化、肝硬化甚至肝癌方向发展的可能，也有自愈的可能，人体对病毒的免疫反应（也就是已经打破了免疫耐受，从携带者阶段进入到急、慢性肝炎阶段）导致了肝功的反复波动，免疫反应激烈的可表现为急性肝炎，有可能自愈，而多数人免疫反应时强时弱就表现为慢性肝炎肝功反复波动、b超逐渐进展，免疫系统不能发挥完全的免疫清除功能，导致肝脏细胞反复受损，有些人会逐渐往肝纤维化、肝硬化甚至肝癌方向发展，随着不断的清除病毒和肝细胞的不断受损，表现为这样一种现象：有些人在肝纤维化、肝硬化甚至肝癌阶段出现了病毒转阴，但在肝硬化甚至肝癌阶段肝损伤已经不可逆转，病情还会继续。所以吕鹏医生认为在肝功、b超出现不正常的早期强调早发现早治疗的意义即在于此。 （1）免疫反应和肝细胞保护之间的取舍是个难题，需要在治疗中权衡。但免疫反应有个限度，人体不会做消灭自己的事情。 （2）疤痕和修复之间是动态的，有些肝硬化的发生不可避免，但通过用药可以延缓进程，这也是治疗的意义。 （3）在急、慢性肝炎阶段吕鹏医生不主张所谓的保肝降酶疗法，因为肝细胞不需要特殊保护，人体可以自我修复，有时为了清除病毒需要牺牲部分肝细胞，这好比个人利益要服从国家利益的意思一样，保肝降酶药使用不当会干扰中西药抗病毒效果。当然，用其他药无法达到预期效果时，保肝降酶药是能派上用场的。 （4）慢性乙肝患者应该接受的事实应是乙肝的终身性。目前没有特效药，贺普丁、贺维力、恩替等不是，中药也不是，但可以控制进展，尤其中药更具有安全性，慢性乙肝患者可以根据自己的经济能力选择中药、西药或中西医结合的方式治疗，并应把生活调节作为重要的一环来配合治疗，往往会有满意效果。 3、初次感染者：初次感染的定义，三月前或半年一年前化验两对半是阴性，而近期化验出现阳性的病例，应属于初次感染，如肝功、b超正常可以按携带者观察，感染乙肝病毒的年龄和乙肝的发病及慢性化有着密切的关系。一个月大的婴儿感染乙肝病毒后，80%以上都会转为慢性携带，留下祸根。但是，成人的免疫系统较为完善，初次感染乙肝病毒后，只有2%左右的人会慢性化，有一少部分人会以急性轻度肝炎的形式主动清除病毒，大部分会形成抗体阳性，不留下祸根，这就是为什么吕鹏医生所说的百分之六七十的成人化验两对半会出现感染恢复期的原因。 4、小三阳患者应多喝保肝茶，可以有效地抑制乙肝病毒活跃度，减少对肝脏的伤害，并且有助于降低转氨酶，避免病情向大三阳、乙肝、肝硬化转变，有部分自身免疫力较强、初次感染者在饮用保肝茶1-2年内可转为阴性。
【遇到如下情况时，"小三阳"患者需要及时治疗】 1.有明显的症状，如疲倦、食欲不振、腹胀、肝区不适等。 2.肝功能反复波动，转氨酶、血清胆红素升高，白蛋白降低等。 3.乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)检查呈阳性者。 治疗原则是：恢复肝功、抗病毒、阻止肝纤维化三结合。 【小三阳患者出现下列情况，暂时不予治疗】 1、身体没有明显不适，体力、食欲各方面和正常人一样。 2、肝功能系列检查长期保持正常。 3、定期复查乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）始终为阴性。 这些人群可不用药治疗，但是，非药物疗法值得一试，如休闲疗法、心理康复疗法等。目的在于正确认识乙型肝炎，保持良好的心态，自我调整好生活规律，调动自身的潜力消除疾病。 无论什么情况下，乙肝小三阳患者都应加强随访。乙肝小三阳患者，定期查肝功能系列和乙肝病毒指标，可以了解病情是否稳定，是否在逐渐好转或恶化，及时制定或修改治疗方案要。患者还应定期找正规医院的肝病专家，了解自己的病情和有关知识，才能使自己有主心骨，不会人云亦云，不会上当受骗，白花冤枉钱。 “小三阳”什么时间适宜治疗[2] 长期以来，人们普遍认为，乙肝“小三阳”病情比“大三阳”轻，无需治疗，但医学研究表明，这种观点并不严谨。有少部分“小三阳”患者很可能会转化为肝硬化、肝癌，危害更大。 “小三阳”患者，有三种情况需要分清楚，第一：如果“小三阳”DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗。这种情况约占“小三阳”患者总数的60％~70％，目前国内外尚无进一步治疗的方法。一味追求转阴而服用大量治疗性中西药物只会增加肝脏负担，甚至招致不良后果。 第二：“小三阳”还有一种表现为乙肝病毒DNA低水平复制（PCR检测＜106），肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，称为慢性乙肝病毒残留期。这种情况约占“小三阳”患者总数的20％，目前国内对此种患者最容易忽视。此时间的“小三阳”一定要定期到医院检查，根据检查来寻找恰当的治疗机会。 第三：最严重的是乙肝病毒DNA高水平复制（PCR检测＞107），肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。这种情况不再被称为乙肝病毒携带者，而称为乙肝患者，约占“小三阳”患者总数的10％，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种“小三阳”及时治疗，如治疗不及后果将较为严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。在治疗上可采取免疫疗法与抗病毒药物相结合，促使乙肝病毒DNA转阴，肝功能恢复正常，而不应仅仅是护肝降酶这种治标不治本的“姑息疗法”。 无论是“大三阳”还是“小三阳”，加强锻炼、合理营养、注意休息，提高自身免疫力，都是至关重要的。
乙肝小三阳要忌什么口
1、忌加工过的食品 这里说的加工过的食品是指罐头、饮料等，因为其中含有防腐剂，对肝脏不好。 2、忌刺激性食品 这很好理解，辛辣的食品像辣椒、大蒜等，另外酒千万不要喝，喝酒会严重加重肝脏负担。 3、忌煎炸类食品 经过油炸的食品属于高脂肪食物，含有反式脂肪酸对身体有害。
乙肝小三阳患者的性生活
性生活是夫妻生活的重要组成部分，乙肝小三阳患者如果不分青红皂白就禁欲，那是不对的。但是，毕竟有病在身，夫妻性生活要有节制，双方都应理解和遵守。对于乙肝小三阳患者的配偶，防护措施一定要到位，乙肝小三阳患者的配偶一定要进行乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的双重免疫接种，这样才能确保万无一失。一般来说，配偶一方如没有进行上述保护措施，则必须使用避孕套等防护工具才可进行性生活。因为乙肝小三阳患者的精液、血液或阴道分泌物可能含有乙肝病毒，可以借性生活相互传染，感染率达10％－15％。
乙肝小三阳的五大传播途径
第一、母婴传播 “乙肝患者什么有传染性”是更重要的，乙肝患者的体液具有传染性，体液的概念包括唾液、泪液、汗液、乳汁、精液、内分泌液、血液，这些都属于人体的体液，只要体液就含有乙肝病毒，就具有传染性。 母婴传播包括两方面的内容，一个是垂直传播，另外一方面就是水平传播。大家一直认为母婴传播就是垂直传播，其实不然。在宫内传播引起的只占10%，怀孕期间在子宫内在胎儿期间被传染的只是10%，不是很高。主要的是在围生期和出生后的密切生活接触水平传播。作为一个大三阳母亲，孩子出生后被感染性的可能性达到90%—95%，E抗原阴性的乙肝母亲生下的孩子感染几率要比E抗原阳性的低一半，大概45%—40%。 第二、医源性传染 在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又反复使用被乙肝病毒污染的医疗器械引起感染的，这个叫医源性传播，包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。 第三、输血传播 输入被乙肝病毒感染的血液和血液制品后，可引起输血后乙型肝炎的发生。 第四、密切生活接触传播 包括一起吃饭，生活当中只要皮肤黏膜有受到损害，那就有可能被感染。皮肤黏膜受到损害之后乙肝患者的体液再落到你破损的皮肤和粘膜有可能就被感染上;也可在日常生活中共用剃须刀、牙刷等引起乙肝病毒传播，这都叫密切生活感染。 第五、性传播 对于乙肝患者是可以通过性传染的，性传播也是属于体液传播的一种。另外接吻也能传播，如果口唇黏膜破损了也有这种可能性。
乙肝小三阳吃饭会传染吗
一般来说乙肝小三阳的传染性较乙肝大三阳弱，但不可一概而论，要区别对待。要了解乙肝小三阳传染性强弱，需要对乙肝小三阳患者进行HBVDNA检测，如果HBVDNA阳性，那么就反映病毒的复制是活跃的，有传染性。如果HBVDNA阴性，那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的，传染性较小或者几乎没有传染性。如果进行的是HBVDNA定量检查，则HBVDNA定量检测值越大，传染性越强。 乙肝小三阳是血液传染疾病，不是消化道传染疾病，通过吃饭传染的几率很小。有少数通过传染的案例多是因为在与小三阳患者一起吃饭时有口腔、消化道黏膜破损的人，在有口腔黏膜破损、消化道黏膜破损的情况下，乙肝病毒可以通过破损的黏膜进入血液，造成感染。但这种几率是很小很小的。即使是HBVDNA阳性的乙肝小三阳患者，吃饭传染乙肝的几率也很小。 对于经常在外面吃饭、应酬比较多的人，如果担心和乙肝小三阳吃饭会传染，可以去医院接种乙肝疫苗，当体内有了足量护性抗体就不会被传染了。但接种乙肝疫苗不是一劳永逸的，要定期去检查抗体滴度，在滴度过低时及时补种。 肝病专家介绍，在我国，有很多人并不知道自己是否感染过乙肝病毒，也不知道自己是否接种过乙肝疫苗，体内是否有保护性抗体。由于乙肝具有传染性，而且长期携带乙肝病毒有可能发生肝纤维化、肝硬化、肝癌等严重的乙肝并发症，因此，每个人都有必要进行乙肝五项检查，关注肝脏健康。
