近日，在全国上下共抗新冠疫情的关键时刻，医疗美容界又传出一个噩耗，四川一名27岁的女士在接受颌面骨骼整形后出现了相关并发症，最终经华西医院四天全力抢救，终因医治无效而去世。
在互联网高度发达的今天，医美死人似乎已经不是什么新闻了，不过在全国大背景下，过去一段时间，至少是过去一年以来，医美致死病例大多发生在脂肪的相关项目中。
经过医学同行，特别是广大医美从业者的大力科普，民众对于脂肪栓塞这个隐藏在医疗美容行业荣光背后的冷血杀手已经有了一定的认知。
但是，这次这个死亡病例做的并不是脂肪相关的项目，而是做了颌面骨骼整形，这背后又有很多内容值得说一说的了。
如上所述，在全国的大背景下，近些年来的医美致死病例最多见的原因是脂肪栓塞。
为什么这么说呢？
我说的大背景又是什么？
隐藏在医美背后的杀手到底还有哪些？
今天我们要说的这个病例，正好可以解答一下这些问题。
下面，我将从法律和医学两个方面来谈这个问题，希望能对大家有所帮助。
首先，我们要说的是大背景其实是一些法律方面的内容。
2009年底，原国家卫生部根据当时医美市场的一些乱象，适时发布了一个文件《医疗美容项目分级管理目录》，对当时市场上存在的大多数整形美容项目进行了分级规定。大致的意思是从此以后，医疗美容项目被分成四个等级，取得规定资质的医疗美容机构才可以开展相应等级的治疗。
在这个文件中，明确规定以下五个项目为美容四级手术，只有整形三级专科医院或设有整形专业的三级综合医院才可以开展。他们分别是：
1）颧骨降低术；
2）下颌角肥大矫正术；
3）上下颌骨矫正术（通常指错合矫正）；
4）腹壁整形术；
5）巨乳缩小术。
纵观这五个项目，几乎包含了当时整形美容手术常见死因的全部，即：
1）胃内容物返流所致的窒息，及其后续可能发生的门德尔森综合征；
2）失血性休克；
3）颅脑损伤，特别是对冲伤所致的颅内血肿；
4）发生于重要血管，特别是肺动脉的脂肪栓塞。
也就是说，在《分级管理目录》颁布之前，整形美容手术的致死案例里，并不只有现在常见的返流误吸和脂肪栓塞，还有另外两个，即失血性休克和颅内血肿。
而后两个，特别是最后一个，几乎全部发生在颌面骨骼手术的过程中。其中最有名的案例，无疑是2010年底发生的超女王贝事件，而当时的涉事医院也成了《分级管理目录》实施后，被达摩克利斯之剑砸到的第一人。
读到这里，众位看官应该能看明白了，在《分级管理目录》颁布之前，医疗美容机构开展四级手术的资质与开展其他项目的要求是一致的，即
1）医师取得医师资格证，经合法注册后取得医师执业证；
2）医疗机构取得工商行政部门颁发的营业许可证和卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。
而《分级管理目录》颁布之后，医疗美容机构再想开展四类手术，对自身级别的要求就大大提高了，必须是通过专科三级评定的整形医院或者是设有整形专业的三级综合医院。
因此，《分级管理目录》颁布以后，因为颅脑对冲伤和失血性休克致死的整形案例几近绝迹，而因返流误吸而致死的案例也大大减少。
可见，这个《分级管理目录》在规范医疗美容市场方面功不可没。
而四川发生的这个案例，患者接受的治疗为“双侧颧骨颧弓降低术、双侧下颌角长曲线截骨术、双侧外板部分截除术以及双侧咬肌部分切除术”。
而华西医院给出的死因则包括“右侧额颞顶部硬膜下血肿、右侧大脑半球大面积脑梗，脑疝”在内的多个诊断。
根据《分级管理目录》的相关规定，这些明显属于美容四级手术，开展的机构必须达到三级标准，而根据国家卫健委官网查询到的信息，此次涉事机构的等级为“未定级”。
那么，这是否就说明涉事机构的治疗是非法的呢，也不尽然，原因有二：
1）《分级管理目录》里有这么一句话，“各省、自治区、直辖市卫生厅局可以根据本地实际对医疗美容项目和项目分级进行适当调整，并进行严格管理，以保证医疗安全。”所以，涉事机构是不是非法执业，还要看四川省卫生行政部门有没有颁布过更适合本辖区的专门规定。
2）《分级管理目录》虽然是原国家卫生部颁布的，但终究属于行政法规，在法律的渊源上并不是很高，这在法庭辩论期间可以争议的空间依然很大。
说完了法律层面的东西，我们再说一说医学专业知识的内容。笔者在《分级管理目录》施行之前，有幸跟随业界一个著名的韩籍改脸型专家参与过几百台截骨手术，有一些个人见解可以和大家分享一下。
颌面骨整形项目容易发生哪些并发症，特别是严重并发症？
首当其冲的是出血，甚至是失血性休克。
颌面骨骼，在形态学分类上大多属于不规则骨，其结构分为三层，即两侧致密的硬骨板（骨密质）夹着一层疏松的骨头渣（骨松质）。
而不规则骨的松质里通常是红骨髓，负有造血、抗击感染等多种重要的生理功能，血运异常丰富，又没有明显可见的软组织血管，当然也就没了软组织收缩止血的特点。
所以，在颌面骨整形手术中，当术者打开骨密质的一瞬间，失血也就开始了。这时候医生必须快速完成手术，因为直到把需要去掉的骨质完全离断下来，才有用骨蜡涂抹或纱布填塞等方法止血的机会。
故此，在进行面部截骨手术之前，考虑到失血的问题是非常重要的。
实践证明，这类手术失血量确实很可观，虽然到最后真正需要输血的个案并不多，但还是有必要做到有备无患。
回到今天要讨论的这个病例，患者发生了颅内血肿，但监测的数值却表现为“生命体征平稳”，最后甚至被当事医生认为是麻醉未醒，送回去观察了几个小时。这其实是两个并发症共同作用，互相掩盖的结果。
人体是一架高度精密的仪器，在意外发生后的一段时间内会自己拼命维持生理功能，这在医学上称之为代偿。
颅内发生血肿之后，颅腔内的压力进行性升高，血液进入颅内的阻力自然也进行性升高，而大脑是最怕缺氧的。这个时候，心脏会拼命干活，血管会拼命收缩，以一个高出正常水平的血压值来保障血液可以供应给大脑。但是在这个案例里，患者发生颅内血肿以后，血压却一直维持在一个看似正常的水平，很难说跟术中的失血是没有关系的。
然后再说这个颅内血肿的问题。
很多人不理解，为什么做整形手术会发生颅内血肿呢？这与这个患者此次选择的术式有关。
我注意到，患者此次选择的治疗里有“双侧外板部分截除术”一项。
这个项目是颌面骨整形中危险系数比较大的一个，江湖俗称“矢状劈”，主要适用于下颌角肥大，同时还伴有整个下面部异常宽大的求美者。
正因为患者下面部异常宽大，所以需要除去更多的下颌骨，包括外侧的硬骨板（密质）和一半的骨头渣（松质）。
这么大范围的截骨，只靠锯子显然是不够的，那么就需要使用更为快速高效，甚至略显残忍的手段了，即用骨锤和骨凿。
简单的来说，这就像是石匠开山，用锤子和凿子把每一侧下颌骨整整一半的骨质敲下来。
而在下颌骨的上端，通过髁状突与颞骨形成颞颌关节（也就是我们平时吃饭用到的那个关节），而颞骨有一部分直接参与了颅底的构成。
在手术医生凿除下颌骨外板的时候，下颌骨因为有软组织特别是有咬肌的牵拉，髁状突对颞骨形成一系列脉冲状的冲击波，这个力量经颅底传入颅内，引起脑组织的震动，最终在相对薄弱的对侧额顶枕部形成血肿，这就是颅内对冲伤的产生机制。
这也是矢状劈手术的特殊之处。
而要最大限度地避免对冲伤的发生，只有一个办法，那就是在做到动作轻柔的同时，兼顾稳准狠，尽量避免无效敲击，并做好头部的减震工作。
其实，上面的这几个形容词本来就是一个矛盾体，这种要求说起来很容易，真的拿捏起力度来却非常难。
更何况，整个过程还涉及到前面提到的出血问题，在骨板凿下来之前，手术部位血流如注，这又要求术者最好能做到速战速决。
这本身就是一个治疗矛盾。
也正因为这样，国家才对开展这种手术的医疗机构和主刀医生做出了近乎苛刻的要求。
说到这里，还得顺嘴提一句，正因为矢状劈手术的这些特点，除了可能发生这两种致死性并发症，还可能发生致残性副损伤髁状突骨折。
如上所述，髁状突是下颌骨上一个有功能的骨性凸起，直接参与颞颌关节的构成，这个部位一旦骨折，后果自然也是相当严重的，有可能会对受术者将来的张口、进食、语言、脸型，甚至是社交产生终身的影响。
鉴于这个副损伤不是本篇文章的讨论范围，故此一笔带过，有兴趣的人可以给笔者后台留言，笔者将视情况予以介绍。
文章写到这里，也可以告一段落了，针对这次的惨剧，作为一个曾经多次参与过颌面骨整形手术的医生，我想对我的读者做出如下几点忠告，包括还在做这种治疗的同行，以及渴望通过这种手术改变自己的求美者。
1）颌面骨整形手术在所有医美项目中操作到的层次是最深的，直接涉及到骨骼，所以危险性是可以想见的，术后遗留短期难以完全恢复的功能障碍也是一定的，只是多少轻重的区别，所以术前务必三思。
2）决定选择这种治疗之后，务必确定选择的医疗机构和选择的施术医生有合法的资质，不论是专科医院还是综合医院，能合法开展颌面骨整形手术的一定是三级规模。
3）广大同行在没有参与过足够例数的这类手术之前，尽量不要冒然开展，这个手术的难点不在操作，而在经验技巧和力度。
4）一定要请有经验的麻醉医生保驾护航。所谓有经验的麻醉医生，一定不是头痛医头，脚痛医脚，做哪麻哪，麻哪想哪的匠人，必须是深入了解手术的原理和步骤，并且有整体观念的医生。至少能在手术并发症发生之后很短的时间之内做出准确判断，而不是勇于承认自己用多了药，推回去放着醒着等着。
下颌角磨骨整形安全吗？
下颌角磨骨整形的安全性是有保障的。磨骨手术发展的已经很成熟，安全性是比较高的。手术在操作时会在口腔内做一个切口，之后根据实际情况使用磨具磨去多余的骨组织，从而达到改善脸型，让脸变小的目的。由于手术切口在口腔内部，而且被磨去的骨组织不会再生，所以该手术不仅不会对面部皮肤造成较大伤害，而且效果也比较自然美观，维持时间长久。不过磨骨瘦脸是一项非常精细、复杂的手术，如果让一位没有经验的医生来做，稍不注意就会损伤面部神经和面动脉，手术可能就会有一定的风险。因此做磨骨瘦脸手术时爱美者一定要选择正规的权威整形机构和专业的整形专家来进行手术，这样才能更好的保障安全。同时，手术后的护理也一定要重视起来。磨骨手术的术后注意事项：
1、术后求美者需要住院观察3至5天。
2、术后头面罩加压包扎5至7天，中途没有特殊情况不能拆开，拆开后应及时包扎,注意检查有无压坏皮肤。
3、术后6小时开始用漱口液漱口至拆线。
4、术后5天内食物要以流食为主，不要吃辛辣刺激的食物。
5、术后7天可以拆线；三个月内应尽量避免用力咬硬的东西，不要做面部美容按摩，不得揉搓手术的区域。
下颌角磨骨整形安全吗？
下颌角磨骨整形的安全性是有保障的。磨骨手术发展的已经很成熟，安全性是比较高的。手术在操作时会在口腔内做一个切口，之后根据实际情况使用磨具磨去多余的骨组织，从而达到改善脸型，让脸变小的目的。由于手术切口在口腔内部，而且被磨去的骨组织不会再生，所以该手术不仅不会对面部皮肤造成较大伤害，而且效果也比较自然美观，维持时间长久。不过磨骨瘦脸是一项非常精细、复杂的手术，如果让一位没有经验的医生来做，稍不注意就会损伤面部神经和面动脉，手术可能就会有一定的风险。因此做磨骨瘦脸手术时爱美者一定要选择正规的权威整形机构和专业的整形专家来进行手术，这样才能更好的保障安全。同时，手术后的护理也一定要重视起来。磨骨手术的术后注意事项：
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磨颧弓骨手术你了解吗
这是我们可以采用磨颧弓骨手术来进行改善。那么，? 磨颧弓骨手术是怎么进行的呢，磨骨手术不需要切除任何骨头，只是使用专业的磨具将下颚角骨头外层磨薄，从而缩减宽度。但不要把磨骨手术想象成无所不能的简单“减法”，可以磨掉的下颌骨厚度很有限，最多只有5--6毫米。 很多人以为通过“磨骨手术”就能达到想象中的完美脸型，但事实上是不可能的。因为脸型除了受到磨颧弓骨、下颚骨的影响外，整体的颅骨构造都会对其产生影响，单纯削减下颚骨或者颧骨只能局部改变，如果想达到标准的瓜子脸，要对整个颅骨构造进行重组，但这样显然不切实际。 大多数人不愿意对外承认整容，所以在整形和医生的选择上很难做到公正的分享和公开，尤其是成功的明星整容案例，让这些名医更是隐藏江湖。无论怎样，你在选择整容整形和医生时都请严格把关，医生的资格证书和经营设备是否符合标准时关键。温馨提醒：外表是一个人的“形象名片”，为了避免风险与遗憾，一定要选择正规整形医疗机构!北京雅靓作为亚洲整形美容业的一面旗帜，拥有中国、韩国、日本权威专家领衔的专业医师阵容，凭借自身雄厚实力被授予“中韩整形美容基地”“中国模特打造基地”“中国胸部专业整形医院”“中国十大整形品牌”“中国高端非手术医疗美容第一品牌”。此外，还与北京首都医科大学强强合作，该校整形美容学科带头人直接在雅靓担任技术骨干，并参与国际化医疗美容项目探讨和研发，使雅靓成为“首都医科大学技术合作基地”“北京首都医科大学科研临床机构”“北京首都医科大学乳房整形中心”。正是依托强大的技术资源、专家资源优势，雅靓已成功为众多艺人、明星、模特、白领、学生完成“造美计划”，成为广大求美者力荐的医疗美容机构。
